ZCN logo

 

Met dit formulier vraagt u een Puck-sleutelkluis aan voor de centrale ingang via Zorgcentrale Noord (ZCN). 

Gegevens gebouwbeheer
Contactpersoon (voor installatie van de sleutelkluis)
Aanvraag sleutelkluis centrale ingang
Door onderstaande optie aan te vinken, bestelt u een sleutelkluis voor de centrale ingang. 

Lees meer informatie over de Puck-sleutelkluis (pdf, opent in nieuw venster). 
Sleutelkluis voor de centrale ingang

Voor het bevestigen van de Puck-sleutelkluis kan een extra bevestigingsbeugel nodig zijn. De beugel kost eenmalig extra € 49,00 en wordt achteraf gefactureerd. In alle andere gevallen wordt de Puck-sleutelkluis op de muur geboord. 

Gegevens van de bewoner, indien van toepassing
Gegevens van degene voor wie de sleutelkluis wordt aangevraagd (bewoners), indien van toepassing
Geslacht

Let op! Vergeet niet de sleutelcode(s) te delen met de hulpverlener(s)!

Opmerkingen
Voorwaarden en betaling
Automatische incasso
Ik verleen hierbij ZCN een machtiging voor het innen van de eenmalige kosten voor installatie en aanschaf van de kluis, zoals hierboven door mij aangegeven, via een sepa incasso. (Incassodatum is rond de 25e van de maand, het incassant ID is NL05ZZZZ040680200000 en de terugboektermijn 8 weken).
Algemene voorwaarden
  • Ik heb dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld.
  • Ik geef ZCN toestemming om mijn gegevens te delen met hulpverleners en servicepartners voor de volgende doelen:
    • Verlenen van zorg en diensten (bijvoorbeeld voor eventuele woningtoegang voor professionele hulpverleners). 
    • Bewaken en bevorderen van kwaliteit en de geleverde diensten en zorg. 
    • Financiële afwikkeling van en controle op de geleverde dienstverlening en zorg. 
    • Onderzoek n.a.v. klachten, incidenten of calamiteiten. 
  • Ik verleen ZCN de machtiging om eventuele extra kosten van mijn rekening te incasseren, die gemaakt worden door bijvoorbeeld storingen die niet veroorzaakt worden door de apparatuur en/of installatie.
  • Ik breng Zorgcentrale Noord zo snel mogelijk op de hoogte als er een wijziging optreedt in mijn gegevens die in dit formulier gevraagd zijn.
  • Ik heb mijn e-mailadres (of van mijn contactpersoon) ingevuld zodat Zorgcentrale Noord mij kan informeren over belangrijke wijzigingen.
  • Ik ben akkoord met de algemene voorwaarden