ZCN logoZuidZorg persoonsalarmering

Zorgcentrale Noord (ZCN) voert uw aanvraag uit in opdracht van ZuidZorg.

Uw gegevens
Geslacht
* Hebt u zelf geen e-mailadres? Vul dan het e-mailadres van uw contactpersoon in.
Contactpersoon (voor aansluiten van het toestel)
Om een afspraak te kunnen maken voor het aansluiten van het toestel, moeten we over een contactpersoon beschikken. Dit kunt u zelf zijn of iemand uit uw omgeving.
Hulpverleners
Drukt u op de alarmknop en hebt u hulp nodig? Dan zorgt ZCN dat er een hulpverlener bij u komt. Dit kunnen mantelzorgers, thuiszorgmedewerkers of een combinatie van beide zijn. Wanneer u alleen mantelzorgers opgeeft, dient u minimaal twee (liefst drie) mensen op te geven die binnen een straal van 10km / op maximaal 30 minuten afstand van uw woning wonen/werken. Kiest u alleen voor een thuiszorgmedewerker, dan is één hulpverlener voldoende. De volgorde die u hier invult, is de belvolgorde van ZCN. 

Informatie voor uw mantelzorger
Wie informeren in geval van ernstige situatie
Als u iets ernstigs is overkomen, kan het fijn zijn dat uw naasten hierover worden geinformeerd, bijvoorbeeld uw kinderen. Geef hun namen en contactgegevens dan hieronder op.
Uw huisarts
Uw gezondheid
Zijn er bijzonderheden over uw gezondheid? Vult u die dan hieronder in. Dan kan hiermee rekening worden gehouden bij het inschakelen van hulp wanneer u op de alarmknop drukt. 
Toegang tot de woning
Na een alarmoproep moeten hulpverleners bij u binnen kunnen komen, in uw eigen woning, maar ook - indien van toepassing - via de centrale toegangsdeur. Maakt u gebruik maakt of wilt maken van een sleutelkluis, geef de sleutelcode dan door aan ZCN, uw mantelzorger of thuiszorg. 

Let op! Het persoonsalarm kan pas geïnstalleerd worden nadat de toegang is geregeld.
Toegang tot uw eigen woning
Sleutelkluis
Voor het bevestigen van de PUCK sleutelkluis kan een extra bevestigingsbeugel noodzakelijk zijn. De beugel kost eenmalig extra € 49,00 en wordt achteraf gefactureerd. Lees meer over de PUCK sleutelkluis.
Is er sprake van een centrale, gesloten ingang?
Is er een kluis aanwezig bij de ingang?
Ik geef de code van de centrale ingang door aan ZCN op de dag dat het persoonsalarm wordt geplaatst (088 980 09 53).
Door onderstaande gegevens in te vullen, bestelt u een sleutelkluis voor de centrale ingang. Dit doet u in overleg met uw VVE/verhuurder/woningbouwvereniging. 

Contactpersoon voor de sleutelkluis

Sleutelkluis voor de centrale ingang

Voor het bevestigen van de Puck-sleutelkluis kan een extra bevestigingsbeugel nodig zijn. De beugel kost eenmalig extra € 49,00 en wordt achteraf gefactureerd. In alle andere gevallen wordt de Pucksleutelkluis op de muur geboord. We gaan er vanuit dat u en/of de verhuurder van uw pand daarmee akkoord zijn.    

Tarieven inclusief 21% BTW
Bent u in zorg bij ZuidZorg?
Maandelijkse kosten:
Extra opties (alleen van toepassing bij Persoonsalarm Thuis en Thuis Plus)
Automatische incasso
Ik verleen hierbij ZCN tot wederopzegging een doorlopende machtiging voor het innen van het abonnementstarief en overige kosten, zoals hierboven door mij aangegeven, via een maandelijkse sepa incasso. (Incassodatum is rond de 25e van de maand, het incassant ID is NL05ZZZZ040680200000 en de terugboektermijn 8 weken).
Algemene voorwaarden
  • Ik heb dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld.
  • Ik geef ZCN toestemming om mijn gegevens te delen met hulpverleners en servicepartners voor de volgende doelen:
    • Verlenen van zorg en diensten (bijvoorbeeld voor het plaatsen en onderhouden van het persoonsalarm en eventuele woningtoegang voor professionele hulpverleners). 
    • Bewaken en bevorderen van kwaliteit en de geleverde diensten en zorg. 
    • Financiële afwikkeling van en controle op de geleverde dienstverlening en zorg. 
    • Onderzoek n.a.v. klachten, incidenten of calamiteiten. 
  • Ik verleen ZCN de machtiging om eventuele extra kosten van mijn rekening te incasseren, die gemaakt worden door bijvoorbeeld: verlies van een halzender of storingen die niet veroorzaakt worden door de apparatuur en / of installatie.
  • Ik informeer mijn mantelzorgers over de voorwaarden als hulpverlener, zie flyer ‘Persoonsalarm – Een veilig gevoel’.
  • Ik breng Zorgcentrale Noord zo snel mogelijk op de hoogte als er een wijziging optreedt in mijn gegevens die in dit formulier gevraagd zijn .
  • Ik heb mijn emailadres (of van mijn contactpersoon) ingevuld zodat Zorgcentrale Noord mij kan informeren over belangrijke wijzigingen.
  • Ik ben akkoord met de algemene voorwaarden