Uw Persoonsalarm
Bent u lid van de ledenvereniging?



Voordeel lidmaatschap ledenvereniging (€ 21,50 per jaar)
  • Flinke korting op installatiekosten en apparatuur
  • Gratis hulp en advies op gebied van zorg en welzijn
  • Collectieve korting bij diverse zorgverzekeraars, gratis cursussen en nog veel meer...
Maandelijkse abonnementkosten
Maandelijkse abonnementkosten
Eenmalige kosten
Eenmalige kosten
Eenmalige kosten
Eenmalige kosten
Eenmalige kosten
Eenmalige kosten
Uw contactgegevens
Geslacht
Aanvullende gegevens
Voor uw en ons gemak werken wij met automatische incasso van abonnementsgelden en eenmalige incasso van overige kosten
Ik verleen hierbij ZCN tot wederopzegging een doorlopende machtiging voor het innen van het abonnementstarief en overige kosten, zoals hierboven door mij aangegeven, via een maandelijkse sepa incasso. (Incassodatum is rond de 25e van de maand, het incassant ID is NL05ZZZZ040680200000 en de terugboektermijn 8 weken).
Afspraak maken met installateur
De installateur neemt rechtstreeks contact met u of aangewezen contactpersoon op voor het maken van een afspraak voor installatie van de alarmapparatuur bij u thuis en activering van verbinding met zorgcentrale ZCN.
Hulpverlening bij alarm
Stelt u prijs op een preventief huisbezoek door een verpleegkundige?
U kunt hulp krijgen van een naaste of bekende of een aanvraag doen voor hulp van een thuiszorgorganisatie. Een combinatie hiervan is ook mogelijk. Geef hieronder minimaal 3 hulpverleners op. Graag in volgorde van uw voorkeur, favoriet eerst.

U hebt gekozen voor Persoonsalarm Overal zonder zorgcentrale. Wanneer u alarm slaat, dag of nacht, ontvangen alle hulpverleners die u opgeeft tegelijkertijd een bericht dat u hulp nodig hebt. Kiest u Persoonsalarm met zorgcentrale dan krijgt u eerst een zorgmedewerker aan de lijn die contact zoekt met de 1e hulpverlener die u heeft opgegeven. Is hij/zij niet beschikbaar dan wordt de 2e op de lijst gebeld, enzovoort.

Krijgt u nu al zorg van een zorgorganisatie
ZCN neemt contact met u op om de mogelijkheden te bespreken.
U kiest voor professionele hulpverlening bij alarm. ZCN geeft de door u opgegeven contactgegevens en informatie over toegang tot uw woning door aan de organisatie van uw keuze. Zij zullen contact met u opnemen voor verdere registratie van alarmopvolging. Andere informatie die u invult op dit formulier deelt ZCN niet met derden. Kosten voor alarmopvolging en het regelen van toegang tot uw woning zijn niet inbegrepen in de abonnementskosten van personenalarmering. Heeft u een zorgindicatie, dan worden de kosten van alarmopvolging vergoed. De zorgorganisatie zal u daarover nader informeren en kan zo nodig indiceren.   
Krijgt u nu al zorg van een zorgorganisatie
ZCN neemt contact met u op om de mogelijkheden te bespreken.
U kiest voor professionele hulpverlening bij alarm. ZCN geeft de door u opgegeven contactgegevens en informatie over toegang tot uw woning door aan de organisatie van uw keuze. Zij zullen contact met u opnemen voor verdere registratie van alarmopvolging. Andere informatie die u invult op dit formulier deelt ZCN niet met derden. Kosten voor alarmopvolging en het regelen van toegang tot uw woning zijn niet inbegrepen in de abonnementskosten van personenalarmering. Heeft u een zorgindicatie, dan worden de kosten van alarmopvolging vergoed. De zorgorganisatie zal u daarover nader informeren en kan zo nodig indiceren.   
Krijgt u nu al zorg van een zorgorganisatie
ZCN neemt contact met u op om de mogelijkheden te bespreken.
U kiest voor professionele hulpverlening bij alarm. ZCN geeft de door u opgegeven contactgegevens en informatie over toegang tot uw woning door aan de organisatie van uw keuze. Zij zullen contact met u opnemen voor verdere registratie van alarmopvolging. Andere informatie die u invult op dit formulier deelt ZCN niet met derden. Kosten voor alarmopvolging en het regelen van toegang tot uw woning zijn niet inbegrepen in de abonnementskosten van personenalarmering. Heeft u een zorgindicatie, dan worden de kosten van alarmopvolging vergoed. De zorgorganisatie zal u daarover nader informeren en kan zo nodig indiceren.   
Krijgt u nu al zorg van een zorgorganisatie
ZCN neemt contact met u op om de mogelijkheden te bespreken.
U kiest voor professionele hulpverlening bij alarm. ZCN geeft de door u opgegeven contactgegevens en informatie over toegang tot uw woning door aan de organisatie van uw keuze. Zij zullen contact met u opnemen voor verdere registratie van alarmopvolging. Andere informatie die u invult op dit formulier deelt ZCN niet met derden. Kosten voor alarmopvolging en het regelen van toegang tot uw woning zijn niet inbegrepen in de abonnementskosten van personenalarmering. Heeft u een zorgindicatie, dan worden de kosten van alarmopvolging vergoed. De zorgorganisatie zal u daarover nader informeren en kan zo nodig indiceren.   
Toegang tot uw woning
Als u hulp nodig hebt kan elke seconde tellen. Daarom is het van belang dat de hulpverlener snel bij u thuis binnen kan komen. De toegang tot uw woning moet u goed regelen. Een professionele hulpverlener kan u vragen om een sleutelkluis hiervoor aan te schaffen of te huren. De zorgorganisatie van uw keuze zal u hierover informeren. Ledenvereniging kan u hierover adviseren en biedt ledenvoordeel bij aanschaf van sleutelkastje Puck.   
Is er een sleutelkluis aanwezig bij uw voordeur?
Woont u in een (flat)gebouw met centrale toegangsdeur?
Is er een sleutelkluis aanwezig bij de centrale toegangsdeur?
Uw medische gegevens
Vermeld a.u.b. alleen die gegevens die noodzakelijk zijn om u goed te helpen in een alarmsituatie.
Hart-, vaat- en longproblemen
Neurologische aandoeningen
Spieren en skelet
Stofwisseling
Zintuigen
Wie informeren in geval van ernstige situatie
Als u iets ernstigs is overkomen, kan het fijn zijn dat uw naasten worden geinformeerd hierover, bijvoorbeeld uw kinderen. Geef hun namen en contactgegevens dan hieronder op.